La sanità che vorrei…di Paola Argentino

Il mio desiderio? Riportare la Sanità alla dimensione profondamente umana del prendersi cura con un potenziamento della relazione terapeutica, direi un «empowerment relazionale medico-paziente». Il fulcro della cura ha presentato una evoluzione nel tempo: dal modello centrato sul medico (doctor centered), al modello bio-medico, focalizzato sulla malattia (disease centered), a quello bio-psico-sociale, attento ai vissuti del paziente (patient centered), alla persona (person centered), quale cliente (client centered), poi definito utente/cittadino. Questi modelli clinici ruotano sempre attorno al nucleo centrale della questione del potere nel curare e corrispondono a specifiche modalità di comunicazione. Nel modello ippocratico tradizionale il medico esercita sul malato un potere assoluto, che scaturisce dall’intrinseca finalità che lo ispira: è esercitato per il bene del paziente. Infatti, essenziale per Ippocrate sono la tecnofilia, l’amore per l’arte medica, considerata sacra, e la filantropia, l’amore per gli esseri umani, e il rapporto medico-paziente si fonda sull’agàpe. Nella valutazione di Aristotele questo rapporto, all’origine asimmetrico, poiché al sapere e potere del medico faceva da contrappunto la dipendenza passiva del paziente, veniva poi riequilibrato dai doveri di cui il primo si faceva responsabilmente carico, per garantire al secondo di essere curato al meglio. In questo modello, con posizione up dominante del medico, la comunicazione è autoreferenziale, supportata dall’affidamento fiduciale del paziente in posizione down. Si comprende l’affermazione di De Castro in Medicus Politicus: «il medico ha il potere di governare il corpo umano, così come il monarca governa lo Stato e Dio governa il mondo». Il progresso della medicina poi ha messo al centro della cura la malattia, reificando la tecnologia e accentuando il potere del medico. Questo potere negli ultimi decenni è stato messo in crisi, in continuità con il cambiamento sociologico e la rivendicazione di autodeterminazione del soggetto sulle decisioni che riguardano il proprio corpo. Negli USA si è sviluppato un movimento culturale a partire dagli anni 60 che considera l’utente al centro dei processi sanitari, per i concetti sociali dell’autodeterminazione, dell’autonomia e della responsabilità personale, definiti empowerment. In questo sfondo culturale Freidson nella sua analisi sociologica teorizza la fine della dominanza medica. In Italia questa analisi viene promossa dal movimento di Medicina Democratica, di cui Maccacaro inaugura la collana editoriale «Medicina e potere» ove, in continuità con le lotte studentesche e operaie del 68, si opponeva all’autorità medica considerandola un insindacabile potere su un uomo oggettivato, non più chiamato ‘malato’ ma ‘cittadino’. Nascono così, insieme al Servizio Sanitario Nazionale del 1978, i Tribunali per i diritti del malato, nella cui stessa definizione di «tribunale» si evoca la conflittualità con chi, nell’uso del potere, era individuato come controparte: la «lotta al sistema» vede il malato come soggetto da emancipare. Si promuove così una nuova cultura sanitaria, volta all’empowerment del cittadino malato, con il diritto al consenso informato: il malato da oggetto di trattamento benevolo è diventato soggetto di diritti rivendicabili. Internet ha dato l’illusione di essere in grado di ricercare l’origine dei propri malesseri, formulare ipotesi, effettuare esami diagnostici e autocurarsi: il self empowerment. Si tratta di un processo di autodeterminazione del cittadino che sancisce la perdita del ruolo guida svolto dal medico come unico depositario del sapere sanitario e il passaggio al patient empowerment (Anderson). Il medico diventa uno strumento di una Sanità che aiuta la persona a gestire in modo consapevole la propria malattia con una ‘terapia informativa’ che da un lato riduce l’asimmetria di conoscenze tra il medico ed il paziente e dall’altro ridimensiona le aspettative e i consumi crescenti di prestazioni sanitarie.
Si è totalmente ribaltato il rapporto medico-paziente: adesso prevale il sistema sanitario, anche sui percorsi di cura (es. limiti del budget economico, linee guida sui tempi di ricovero ospedaliero). Siamo nell’epoca della valutazione e della rendicontazione delle proprie attività alla struttura pubblica sanitaria e ai cittadini, in quanto contribuenti (Relman). Paradossalmente, al potere del medico si sostituisce il potere dello Stato, alla responsabilità del sanitario quella della persona assistita, colpevolizzata per essersi ammalata con il proprio stile di vita e per praticare cure costose e croniche. Si è passati da un estremo all’altro, in termini di gestione del «potere di cura»!
La recente pandemia ha fatto emergere un nuovo modello clinico disfunzionale medico/paziente dove l’asimmetria relazionale è capovolta, con una collocazione up del paziente rispetto alla posizione down del medico. Infatti, i pazienti, consultando pareri clinici online (o pseudoclinici) e forum di social di pazienti, trasmissioni televisive e radiofoniche di esperti (o presunti tali), hanno finito con il credere di essere più competenti dei medici nella diagnosi e terapia, si auto-prescrivono analisi e indagini strumentali, sono diffidenti sulle prescrizioni dei medici, fino a giungere a tratti paranoici nei confronti dei vaccini (fenomeno sociale no-vax). La pandemia ha messo in luce un altro livello di sacralità delle cure e di responsabilità delle stesse che non attiene né al medico, né al paziente, né alla struttura sanitaria, ma è di pertinenza mondiale: una responsabilità sociale globalizzata, non solo sanitaria, ma generale ambientale, direi: «una responsabilità interconnessa/condivisa».
Nella “sanità che vorrei” auspico un modello terapeutico che ha come fulcro della cura la relazione medico-paziente, la relazione stessa come cura in armonia con il cosmo, nell’ottica olistica gestaltica che analizza nella cifra ermeneutica del «contatto», ovvero il qui ed ora dell’incontro clinico, il nostro esserci nel mondo (Mit-DaSein). Secondo questo modello «Gestalt Therapy relationship-contact centered» non esiste conflitto di potere tra paziente e terapeuta: il potere è nella relazione di cura!
Credo che la Sanità come luogo dell’umano, del prendersi cura, non sia solo un mio desiderio, ma sia un diritto/dovere per tutti i medici.
Paola Argentino (elaborato presentato per la terza edizione del Concorso “Medici Scrittori”, dell’Ordine dei Medici di Siracusa nel 2023, imperniato sul tema: “I Pazienti, i Medici e la Politica: la Sanità che vorrei”).
NB: questo elaborato è tratto dal libro di Paola Argentino “La spiritualità è cura: la forza dell’amore nel dolore”, Ed. Mondadori, Milano 2023.